《伤寒论》第205条
原文：阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：阳明病，腹满者，为邪气入腑，可下之。
心下硬满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便攻之。
攻之则伤损胃气，邪气内陷。
若利遂不止者，为正气脱而死；
若利自止者，为正气复而愈也。
2. 柯琴《伤寒来苏集》：心下者，胸膈之间也。
硬满而不痛，此非阳明之腑实，乃太阳之邪陷于胸膈，或为寒实结胸，或为痞气，病位偏高，未入胃肠，故不可攻。
攻之则诛伐无过，脾胃大伤。
若下后利遂不止，是中气下脱，仓廪之官已败，故主死。
若利能自止，是胃气未绝，犹能自复，故云愈。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：阳明病，本当腹满，今心下硬满，其邪不在肠而在胃，非燥屎之属，故不可攻。
攻之虚其胃气，邪气内陷，必致下利。下利不止者，中气衰绝，故死。
利止则胃气尚能自复，故愈。
此一条，示人心下与腹中部位有高下之殊，而攻下有宜忌之别也。
4. 黄元御《伤寒悬解》：心下硬满，是阳明经气郁塞，浊阴上逆，非腑阳实热，故不可攻。
攻之败其胃阳，脾陷肝郁，故下利不止。
利不止者，阳亡土败，是以死也。
利止者，阳回土复，是以愈也。
5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这条讲鉴别诊断和误治后果。
“心下”是胃脘部，“硬满”是又硬又胀。
但阳明腑实的腹满在脐周腹部，绕脐痛，痛而拒按。
心下硬满，病位偏高，多见于痞证或结胸，不是承气汤的适应证，所以绝对不能攻下。
如果误攻，就会严重损伤脾胃阳气，导致中气下陷而腹泻不止。
如果腹泻停不下来，说明脾胃阳气衰败到了极点，难以恢复，所以预后不良（死）。
如果腹泻后来自己能停止，说明人体的阳气还有来复的能力，所以能痊愈（愈）。 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解
病位鉴别：此条核心在于鉴别“心下硬满”与“腹满”。
腹满：部位在脐周及下腹，是肠中有燥屎阻滞的阳明腑实证，治当攻下。
心下硬满：部位在胃脘（相当于上腹剑突下），非肠腑燥结，多为痞证（如半夏泻心汤证）或结胸（水热或寒实结胸），病位偏上，病性多为寒热错杂或水饮互结，绝对禁忌攻下。
误治机制：攻下法（如大承气汤）药性苦寒峻猛，直攻中焦。
用于此证，则重伤脾胃之阳气，导致运化功能彻底瘫痪，升降逆乱，清阳下陷而致下利不止。
预后判断：“利遂不止者死”
利不止：意味着脾胃阳气衰败，丧失了一切固摄和运化之能，生命之根（胃气）已断，故曰“死”。
利止者愈：意味着人体阳气（主要是太阴脾阳）尚有来复之机，能够逐渐恢复其运化与固摄之职，故可向愈。
2. 圆运动一气周流解
“心下”是中焦枢纽之核心，是圆运动的轴心所在。
心下硬满会导致中轴壅塞、升降停滞，其病机并非腑实，而是痞塞；
误用攻下会使苦寒峻药猛击中轴，进而造成中轴崩塌、枢机废弛。
中轴崩塌、枢机废弛一方面会引发脾阳下陷，导致清阳不升、浊阴下泄，最终出现利遂不止，而利遂不止会让圆运动停止，进而导致死亡；
另一方面，若中气残存一线生机，阳气会逐渐恢复、枢机重新启动，实现清升浊降，利自能止，最终痊愈。
关键点：圆运动的轴心被破坏，整个系统就会停摆。
误攻如同直接摧毁了系统的发动机。
发动机若能重新点火（利止），则系统恢复；
若完全报废（利不止），则系统崩溃。
3. “死证”并非坐以待毙：“利遂不止者死”是警示预后极差，但绝非放弃治疗。
此乃“太阴亡阳”之危候，当争分夺秒，大剂扶阳，回阳救逆，或可挽回于万一。
方用四逆汤（附子、干姜、甘草）或附子理中汤重剂频服，以冀阳回利止。
“心下硬满”辨虚实：许多“心下硬满”是虚痞，乃中焦虚寒、浊阴上逆所致（如理中汤证、吴茱萸汤证），万不可误认为实证而攻之。
现代误治：会痛斥现代滥用抗生素、消炎药（性质寒凉）治疗胃脘疾患，此与“攻下”异曲同工，皆为戕伐阳气之举，是造成许多慢性病、疑难病的根源。
4. 中医底层逻辑贯通
辨证求精：此条告诫医者，必须细辨病位（心下/腹中）、病性（虚/实、寒/热），差之毫厘，谬以千里。
胃气为本：“保胃气”是治疗的最高原则。
一旦损伤胃气（中阳），后果不堪设想。
下利不止是胃气败绝的外在表现。
治疗禁忌：明确指出了“痞证”（心下痞）的治疗禁忌。
治痞当用“消”法（如泻心汤之和解寒热）、“散”法（如旋覆代赭汤之降逆），绝不可用“攻”法。 三、临床体悟
现代临床警示： 1. 急腹症鉴别：对于上腹部硬满疼痛的疾病，如急性胃炎、胃扩张、胰腺炎、胆道疾病早期，其表现类似“心下硬满”，绝不可误认为肠梗阻（阳明腑实）而妄用攻下，否则极易诱发休克、循环衰竭（利不止者死）。
2. 心源性疾患：右心功能不全导致肝淤血、胃肠道淤血，可出现“心下硬满”（肝区胀满、胃脘痞塞），此乃阳虚水停，若误用通便，可加速心衰，亦属“攻之”之戒。
3. 肿瘤晚期：许多肿瘤晚期患者腹水、腹胀（似硬满），乃阳气大虚，若一味攻逐利水，必伤正气，加速死亡，此亦当引以为戒。 思想拓展：若已误治，出现“利遂不止”的亡阳危候，李可老会采用“破格救心汤”思路，用大剂附子、干姜、高丽参、炙甘草、山茱萸，浓煎频服，挽垂绝之阳，固脱止利，或可创造生机。 仲景心传：此一条，乃医门之雷霆禁律！
“心下”与“腹中”，部位一分，生死立判。
“攻之”二字之后，“死”、“愈”天渊之别，全系于患者一线阳气之存亡。
为医者，当于此等处，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。
手下所遣之方，岂非即是决人生死之符？
可不慎乎！
可不慎乎！
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